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事前カウンセリングシート

7une|ご来店前のお伺い

ご来店前に
ご記入をお願いいたします

この度はご予約をいただき、誠にありがとうございます。
当日のお時間を、よりあなたのためのものにするために、事前のヒアリングシートをご用意しました。

  • 当日のお時間を、ゆったりと施術にお充てさせていただけます
  • あなたさまのお身体に合わせて、最適な施術をご用意してお迎えさせていただきます
  • 事前にお身体のことを伺わせていただくことで、ご安心して当日をお迎えいただけます

お時間の合間に、ゆっくりお答えください☺️
ご回答に迷う項目は、未記入のままでも大丈夫です。当日カウンセリング時に一緒に確認させていただきますね。

所要時間の目安:約5分🌿

お身体のお悩み

気になっていること
1当てはまるものをお選びください複数可
首肩こり頭痛眼精疲労 食いしばり不眠自律神経の乱れ 更年期症状倦怠感冷え むくみ便秘生理痛・PMS 顔のたるみ痩せにくい
2その他に気になることがあれば
例:朝起きると右肩だけ重いのが続いている など

普段の生活について

リズムと疲労
1睡眠時間(夜)
4時間未満4〜6時間 6〜8時間8時間以上
2睡眠の質
ぐっすり眠れる 時々目が覚める 眠りが浅い
3今の疲労レベル(1=軽い/10=強い)
12345 678910
軽い強い
4PC・スマホ使用時間/日
2時間未満 2〜5時間 5〜8時間 8時間以上
5運動習慣
週3回以上 週1〜2回 ほとんどしない
6食事の傾向・気になることがあれば
例:朝食を抜きがち/甘いものがやめられない など

健康に関すること

通院・服薬・アレルギー
1通院中の病気・治療中のものはありますか?
※内容はカウンセリングでお伺いします
あるない
2服用中のお薬・サプリはありますか?
※詳細はカウンセリングでお伺いします
あるない
3金属アレルギー
あるない
4皮膚トラブル
あるない
5妊娠中・授乳中ですか?
妊娠中 授乳中 どちらでもない 回答しない
6過去の大きな手術・怪我があれば
例:5年前に右肩を脱臼/帝王切開で出産 など

あなたについて

経験と理想
1耳つぼジュエリーをやったことがありますか?
初めてやったことがある
2施術に期待していること複数可
耳つぼジュエリーをやってみたい 首肩を軽くしたい あごをラクにしたい 夜ぐっすり眠りたい 自律神経を整えたい とにかくリラックスしたい 小顔・リフトアップ 痩せたい
3その他に期待していることがあれば
自由にご記入ください
4その中で、一番なりたい状態は?1つ選択
耳つぼジュエリー体験 首肩を軽く あごをラク 夜ぐっすり 自律神経を整える リラックス 小顔・リフトアップ 痩せたい その他
5特にケアしてほしい部位があれば
例:右肩のこり/こめかみ/顎まわり など

その他・伝えておきたいこと

今日と当日のこと
1本日の体調はいかがですか?
例:少し頭が重い/生理中で気だるい/絶好調 など
2カウンセリング時に話したいこと・聞きたいこと
例:自宅でできるセルフケアを教えてほしい/更年期との付き合い方を相談したい など
3その他、伝えておきたいこと
気になることがあれば自由にご記入ください

7uneを知ったきっかけ

出会いの入口
Instagram ホームページ グーグルマップ お友達のご紹介 その他
+その他の場合、よろしければ教えてください
例:通りがかり/雑誌で見て など

ご協力のお願い

撮影・掲載・口コミ
施術効果のためにBefore/Afterのお写真を撮らせていただきます
撮影自体への可否を教えてください
はいいいえ
SNSへのお写真掲載(耳のみ)ご協力いただけますか?
はいいいえ
Googleマップの口コミ投稿で、次回15分無料延長プレゼント
ご協力いただける場合は「はい」をお選びください
はいいいえ

施術同意事項

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